Posso treinar com dor nas costas?

A redução dos níveis de atividade física, poderão levar ao aparecimento ou regresso da famosa “dor nas costas” ou de coluna vertebral, cujo nome mais pomposo é “Raquialgia” (Raqui = Coluna vertebral; algia= dor).

Será importante referir que se podem identificar 4 zonas importantes na nossa coluna que podem despoletar esta dor: zona cervical (cervicalgia), zona dorsal (dorsalgia), zona lombar (lombalgia) e sacro (sacralgia).

Neste artigo vamos focar-nos na zona lombar.

Esta região, tal como as outras regiões da coluna, é constituída por vértebras que se encontram separadas por discos intervertebrais. Na lombar, a coluna possui 5 vértebras (L1 a L5) que se encontram unidas por ligamentos e músculos.

Os discos cartilagíneos, por sua vez, são autênticos amortecedores e a sua estrutura permite o amortecimento e o movimento intervertebral. São constituídos por um anel fibroso externos e uma estrutura central elástica, designada núcleo pulposo. Todas estas estruturas funcionam em conjunto, de forma a fornecer suporte e transmissão de peso, proteger a medula e possibilitar o movimento do tronco. (22)

A lombalgia está definida pela literatura como a dor, tensão muscular, ou rigidez localizada na zona inferior das costas entre as costelas e a anca. Pode ter ou não dor na perna associada. (2,21)

Sabia que 4 a 33% dos adultos experienciam este tipo de dor em alguma parte da sua vida (5), e que em 70% dos casos há recidivas? (8)

Em muitos casos, a dor prolonga-se no tempo, tornando-se crónica, sendo que só em 10% dos casos progride para incapacidade física.(1)

De acordo com a duração da dor, a lombalgia pode classificar-se como aguda (duração inferior a 6 semanas), subaguda (entre 6 a 12 semanas) e crónica (igual ou superior a 12 semanas). Pode ainda estar associada a rigidez articular, limitação de mobilidade do tronco, existência de outras articulações envolvidas, fadiga ou até irradiação (para o membro inferior ou pélvis) com associação ou não de défice neurológico, ou seja motor ou sensitivo.

Após consulta médica e diagnóstico, de acordo com a história clínica e exame objetivo, a lombalgia pode ser classificada em 3 categorias (22):

  1. Lombalgia inespecífica, ou mecânica, que abrange 90% dos casos: normalmente resulta de anomalia estrutural (por exemplo espondilolistese), trauma, abuso ou degenerescência de alguma estrutura anatómica (por exemplo artrose, tendinite do quadrado lombar, tendinite do iliopsoas, tendinite do piriforme) ou alterações da curvatura lombar (escoliose, cifose e hiperlordose); neste tipo de lombalgia, se não houverem sinais de alarme, deve iniciar-se o tratamento conservador, com reavaliação após 4 a 6 semanas; o exercício físico deve ser incentivado progressivamente, sendo que a paragem absoluta não é aconselhada. É aconselhada a Hidroterapia, o tratamento antiálgico, e o reforço de músculos abdominais (transverso, recto abdominal e oblíquos) e extensores do dorso.
  2. Lombalgia associada a radiculopatia (como hérnia discal ou síndrome da cauda equina) ou estenose do canal lombar. Neste tipo de lombalgia, dependendo dos segmentos envolvidos ou da causa, poderá haver redução de força muscular (no quadricípite, no tibial anterior e longo extensor do hálux), diminuição ou ausência de reflexos ou até dificuldade em andar nos calcanhares ou pontas dos pés, e ainda disfunção esfincteriana e sexual. O tratamento é similar ao da lombalgia inespecífica, excepto em caso de Síndrome da cauda equina. Se não houver evolução em 6 semanas, se se mantiver a dor exacerbada, e se houver progressão de lesão neurológica, então o médico indicará para cirurgia. Em caso de síndrome da cauda equina haverá indicação emergente para cirurgia.
  3. Lombalgia associada a outras causas especificas (por ex.: cancro, fratura, infeção, espondilite anquilosante). Em caso de Espondilite anquilosante, o tratamento baseia-se em medidas como correção postural, prática de exercício físico regular, tratamento fisiátrico para manutenção da amplitude articular e reforço muscular, para além da prescrição médica de alguns fármacos. Todas as outras causas específicas de dor lombar (cancro, fratura, infeção) exigem tratamento médico.

De acordo com a literatura, se a dor se mantiver além das 6 semanas, deve ser tomada uma abordagem multidisciplinar que inclua também os fatores psicossociais associados. (4) Então, é aconselhada uma combinação entre terapêutica e exercício, com uma educação para a gestão da dor, melhorando o comportamento, a disponibilidade motora, a perceção e os limiares de dor. (13,15)

Dado que que os indivíduos com dor lombar têm frequentemente défice de força e resistência nos músculos do tronco (6,12,14) e algum desequilíbrio neuromuscular. (7,18) a probabilidade de recidiva aumenta, a partir do momento que existe um primeiro episódio. Desta forma, as guidelines atuais colocam um grande ênfase nas medidas preventivas e em intervenções prévias para minimizar o prolongamento álgico.(9)

Sendo assim, quais as recomendações em termos de treino em caso de indicação médica para a prática de exercício físico?

As linhas orientadoras atuais para a gestão da lombalgia sugerem que haja uma manutenção de um estilo de vida saudável, evitando períodos de descanso na mesma posição muito longos. Deve ter-se atenção aos primeiros dias após episódio de dor aguda, em que o objetivo será diminuição da dor controlando a inflamação, e como tal, o exercício deve ser evitado. Após 2 semanas do episódio de dor aguda, deve ser introduzido o exercício cuidadosamente. Uma boa forma de introduzir a atividade física será a introdução de uma caminhada, com intensidade leve, em piso regular. (9) Do que tem sido estudado, sabe-se que atividades como caminhar, andar de bicicleta ou nadar (corretamente) apresentam a melhor eficácia no que diz respeito ao tratamento. (62,118)

Em doentes crónicos ou com lombalgia subaguda, é recomendado (3, 4, 10, 19):

– um programa de exercício personalizado com supervisão, que envolva a força e a coordenação muscular;

– o alongamento dos músculos que envolvem a anca e o membro inferior;

– que a intensidade do treino cardiorrespiratório seja progressiva (leve-moderado-vigoroso), de acordo com os limites da dor.

O tratamento pode ainda ter melhores resultados se for utilizada uma abordagem que envolva a desconstrução de algum stress e de crenças de forma a que se consiga evitar o medo, ou ainda na criação de estratégias para gestão e controlo da dor (16).

E o que é que não é recomendado em termos de treino, quando existe autorização médica para o de exercício físico?

A prática de exercício físico, nestas situações em particular, está relacionada com a capacidade ou incapacidade para a realização de movimento. Sendo assim deverão ser evitadas situações que promovam a inflamação e a dor articular.

Como tal, de acordo com a evidência científica, sabe-se que se deves evitar:

– exercícios que exijam a cocontração de músculos do tronco, e caminhar em descidas, especialmente em indivíduos com estenose do canal medular (17);

– e ainda, os exercicios de flexibilidade do tronco, especialmente os que envolvem a hiperextensão desta zona do corpo. (19)

Sendo assim, embora a dor lombar possa ser desconfortável e limitante em determinados períodos da vida de um indivíduo, pode ser gerida e controlada. Na grande maioria dos casos, não é justificação para a inatividade física. Aliás, na grande maioria dos casos, o exercício físico é uma das soluções para o problema.

Algumas Sugestões de Exercícios

  1. Exemplos de exercícios de alongamento muscular (2 a 5 séries de 30 a 60’’)
  2. Exemplos de Exercícios de Reforço Muscular (2 a 5 séries de 10 a 30’’)

  

Bibliografia

1. Almoallim et al (2014). A simple approach of low back pain. Intern J Clin Med. 5:1087–98.

2. Balagué et al (2012). Non-specific low back pain. Lancet. 379(9814):482–91.

3. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. (2007). Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 147:478–91.

4. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, et al (2012). Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 42(4):A1–57.

5. Finestoneet al (2009). Orthopaedists’ and family practitioners’ knowledge of simple low back  pain management. Spine (Phila Pa 1976). 34(15):1600–3.

6. Fortin M, Macedo L. (2013). Multifidus and paraspinal muscle group cross-sectional areas of patients with low back pain and control patients: a systematic review with a focus on blinding. Phys Ther. 93(7):873–88.

7. França et al (2012) Effects of muscular stretching and segmental stabilization on functional disability and pain in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 35(4):279–85.

8. Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. (2010) The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2(2):142–6.

9. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, et al. (2012). Adult Acute and Subacute Low Back Pain. Bloomington (IN): Institute for Clinical Systems Improvement; 92 p.

10. Hayden J, van Tulder M, Tomlinson G. (2005) Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med.142(9):776–85.

11. Hegmann KT. (2011) Low back disorders. In: Hegmann KT, editor. Occupational Medicine Practice Guidelines. Evaluation and Management of Common Health Problems and Functional Recovery in Workers. 3rd ed. Elk Grove Village (IL): American

College of Occupational and Environmental Medicine. p. 333–796.

12. Hides J, Stanton W, Mendis M, Sexton M. (2011)The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus clinical muscle tests in patients with chronic low back pain. Man Ther. 16:573–7.

13. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. (2011) The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil. 92(12):2041–56.

14. Mannion AF, O’Riordan D, Dvorak J, Masharawi Y. (2011) The relationship between psychological factors and performance on the Biering-Sørensen back muscle endurance test. Spine J. 11(9):849–57.

15. Moseley GL. (2004) Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain.108(1–2):192–8.

16. O’Sullivan P. (2012) It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. 46(4):224–7.

17. Rainville J, Childs LA, Peña EB, et al. (2012) Quantification of walking ability in subjects with neurogenic claudication from lumbar spinal stenosis—a comparative study. Spine J. 12(2):101–9.

18. Renkawitz T, Boluki D, Grifka J. (2006) The association of low back pain, neuromuscular imbalance, and trunk extension strength in athletes. Spine J. 6(6):673–783.

19. Sullivan M, Shoaf L, Riddle D. (2000) The relationship of lumbar flexion to disability in patients with low back pain. Phys Ther. 80(3):240–50.

20. Arbor, Ann (2010) Low Back Pain. University of Michigan Health System; p.16.

21. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. (2006) European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Chapter 3. 15:s169–91.

22. Vaz, R. et al. (2017). Patologia Musculo-esquelética para médicos de família – capitulo 3 – Ráquis. Edição Heartbrain – Consultores em Comunicação, Lda. pg 31-48

 

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